Глава 14. Лечебное питание хирургических больных

Глава 14: Лечебное питание хирургического пациента.
Послеоперационное питание основано на том, что у многих пациентов развивается дефицит белка и витаминов, склонность к ацидозу и обезвоживанию. Диетотерапия направлена на коррекцию нарушений обмена веществ, обеспечение физиологических потребностей организма в питательных веществах и энергии, сохранение пораженных органов, повышение сопротивляемости организма и стимулирование заживления хирургических ран.
Цельное молоко, концентрированные растворы сахаристых продуктов, растительная клетчатка и газированные напитки исключаются для профилактики метеоризма после операций на органах брюшной полости. В течение первых нескольких дней после операции на пищеводе, желудке или кишечнике запрещено принимать пищу и жидкости через рот. В дальнейшем назначается наиболее скромная и, по возможности, сбалансированная по содержанию питательных веществ диета с постепенным снижением степени экономии (жидкости, полужидкости, салфетки). До начала полного естественного питания показано парентеральное питание (например, изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, гидролизат белка, плазма, переливание крови), количество которого уменьшается по мере расширения естественного питания. Кроме того, можно использовать источник питания зонда.
В первые 5-6 дней после операции на пищеводе с открытием просвета назначается только парентеральное и зондовое питание; с 6-7 дня разрешается прием жидкой пищи небольшими глотками (например, сладкий чай с лимоном, настой шиповника, фруктовый сок, разбавленный в 2-3 раза водой) до 150-200 мл. В дальнейшем частота приема пищи будет постепенно увеличиваться: дни 7-8 - два раза; дни 8-9 - Зраза; дни 9-10 - четыре раза; дни 10-11 - пять раз; дни 11-12 - шесть раз. Можно использовать нежирный соус, сливки, сметану, кефир, желе, фруктовое желе и т.д. Питание № 0а является базовым; на 15-16 день пациента переводят на питание № ок. В это же время рацион расширяют за счет жидких пюре из круп, слизистых супов на овощном или мясном бульоне, паровых белковых омлетов, полусырых яиц, паровых суфле, пюре из нежирного мяса или рыбы С 22-23-го дней назначают диету № Ов. Разрешаются супы-пюре, картофельное пюре на пару, пюре из свежего творога со сливками, пюре из фруктов и овощей, печеные яблоки. 27-28 дней в 1,5-2 месяца. Пациенты получают диету № 1 с постепенным переходом на разумное питание.
После оперативного вмешательства на желудке (резекция, пилоропластика и т.д.) первые 1-2 дня - голодание; на 2-3 день назначают вздутие, опорожнение газов и отсутствие пищи в течение 2-3 дней, по желанию пациента. Oa дает разделенные дозы жидкой и желеобразной пищи не менее 6-7 раз в день. Используются слабые нежирные соусы, фруктовые соки, разбавленные водой (кроме виноградного), отвар шиповника, чай с лимоном и сахаром и фруктовое желе. В дальнейшем следует постепенно увеличивать количество пищи, потребляемой за один прием, и интервал между приемами. Рекомендуется постепенное увеличение количества приемов пищи, включая тепловатые супы, жидкие каши-пюре, мясные суфле, гомогенизированные мягкие сладкие фрукты, яйца, сваренные вкрутую, паровые белковые омлеты, нежирный творог, пудинги, картофельное пюре и сливки. Поэтому переводите пациента постепенно (в течение 5-6 дней) через питание № Об и № Ов на питание № 1 или № 1 хирургическое с повышенным содержанием белка (130-140 г) и витаминов и ограниченным количеством легкоусвояемых углеводов (300-350 г) и жиров (80-85 г) Суммы. Белки и витамины помогают повысить защитные силы организма и ускорить процесс восстановления. Ограничение количества углеводов, особенно легкоусвояемых (сахар, мед, варенье и т.д.), очень целесообразно в связи со способностью желудка быстро опорожняться (после резекции или гастроэнтеростомии). Это сопровождается значительными колебаниями показателей крови. В тяжелых случаях это может привести к демпинг-синдрому.
Ограничение количества углеводов также может в некоторой степени уменьшить количество съедаемой пищи. Это очень важно в связи с уменьшением объема желудка после резекции (например, тяжесть и распирание в верхней части живота после еды, тошнота, рефлюкс).
Если пациент перенес операцию по поводу рака желудка, то со второй-третьей недели разрешается включать в рацион секреции (мясной суп, овощной и грибной суп, рыбный суп, желе, кофе, какао).
Диета № 1 подходит для пациентов, перенесших операцию по поводу пептических язв. Диета № 1 также подходит для пациентов, перенесших операцию по поводу рака или полипоза желудка и имеющих низкую переносимость молока.
Еда готовится небольшими порциями не менее шести раз в день. Разрешается не более двух приемов пищи за один раз. Рекомендуется принимать пищу в горизонтальном положении, что может несколько снизить эвакуаторную функцию желудка. Не следует употреблять продукты, богатые грубой растительной клетчаткой, и другие продукты, способствующие моторике кишечника (например, чернослив, свежий йогурт, холодные блюда).
При диете № 1 пациент должен находиться на диете не менее 2 - зм, т.е. до стабилизации функций пищеварительной системы, связанных с операцией, и адаптации к новому состоянию организма. Если у пациента хорошее здоровье, диету можно увеличить, употребляя те же продукты в неизмельченном виде, добавляя мягкие овощи и фрукты и постепенно (в течение 1,5-2 месяцев) переходя к сбалансированному питанию. Следует ограничить количество пищи и придерживаться четырех-пятиразового питания.
Как правило, после гастрэктомии у большинства пациентов устанавливается стойкое низкокислотное и бескислотное состояние. Болезненные симптомы (тяжесть, прободение кардии, диарея и т.д.) должны сопровождаться соблюдением диеты, рекомендованной при хроническом гастрите с недостаточной секрецией.
После хирургических вмешательств, не изменяющих в значительной степени секрецию желудочного сока (например, закрытие язвы, экономная резекция пилоруса, пилоропластика), у некоторых пациентов существует риск рецидива пептических язв. Эта категория пациентов нуждается в длительном систематическом профилактическом противоязвенном лечении, включая диетотерапию.
После резекции желудка и гастроэнтеростомии могут возникнуть осложнения, требующие дифференцированного диетического лечения.
Медленное опорожнение желудка может происходить в результате снижения тонуса желудка, изъязвления и воспалительных изменений в области анастомоза или в результате сужения анастомоза из-за технических ошибок во время операции. Диетическое лечение анастомоза проводится по аналогии с клиническим питанием при хроническом гастрите, с учетом желудочной секреции. Наличие язв указывает на необходимость соответствующей противоязвенной диеты. Снижение тонуса желудка и сужение перешейка указывают на те же диетические рекомендации, что и при пилорическом стенозе (см. "Пептическая язва", с. 178). При отсутствии противопоказаний можно использовать продукты, стимулирующие моторику культи желудка (мясные и рыбные бульоны, томаты, вишни, сок черной смородины, настой ревеня, соленую капусту).
Чрезмерно быстрое опорожнение желудка часто сопровождается различными кишечными симптомами. В то же время рекомендуется частое и частичное (небольшое) питание. Количество легкоусвояемых углеводов в рационе следует уменьшить, чтобы предотвратить резкие колебания уровня глюкозы в крови (гипергликемические и гипогликемические симптомы). На продукты, богатые грубой растительной клетчаткой, соединительной тканью и цельным молоком, распространяются ограничения.
Воспалительные поражения желудочно-кишечного тракта (например, энтерит, гастрит, гепатит желчных протоков, панкреатит) чаще наблюдаются там, где они имели место до операции. Повреждению тонкой кишки, поджелудочной железы, желчевыводящих путей и печени после гастрэктомии способствует недостаточная переработка пищи в желудке из-за бескислотного состояния слизистой оболочки. Как и при поражении сопутствующих органов пищеварения (например, энтерит, колит, гастрит, панкреатит), рекомендуется диетотерапия. Демпинг-синдром развивается в результате быстрого выведения и всасывания легкоусвояемых углеводов. Одновременно могут возникать симптомы гипергликемии (жар в лице, горячий пот, тошнота, сердцебиение, повышение артериального давления), которые могут сменяться симптомами гипогликемии (генерализованная обморочная слабость, холодный пот, дрожащие руки, сильный голод, головная боль, гипотония) из-за значительной активации островкового аппарата В связи с этим количество белка следует увеличить, а содержание легкоусвояемых углеводов в рационе уменьшить, при более частых и небольших приемах пищи. Рекомендуется принимать пищу в горизонтальном положении, что замедляет заброс в тонкий кишечник. Указывается раздельное потребление жидкой и твердой части пищи. Жидкости следует употреблять через 20 минут после приема твердой пищи. Вместо сахара рекомендуется использовать его заменители (ксилит, сорбит).
Анемия часто имеет бледный характер и является результатом недостаточного усвоения железа. Гипохромная анемия, которая развивается в результате дефицита белков слизистой оболочки желудка (внутренний фактор Кесслера), встречается редко. При гипохромной анемии показано употребление продуктов, богатых железом (колбасы ливерные, кровяные, мясные, гематоген и т.д.) и аскорбиновой кислоты (например, отвар шиповника, цитрусовые). Разрешение темновой анемии достигается введением цианокобаламина и фолацина.
Общее недоедание (например, недостаток витаминов, неполноценное питание, нарушения питания, астения) часто сопровождается энтеритом с выраженным нарушением всасывающей способности тонкой кишки и диареей, упорной рвотой со стриктурой анастомоза. Рекомендуемые продукты с высокой диетической энергетической ценностью, богатые белком и витаминами.
После гастрэктомии в течение первых нескольких дней после голодания можно использовать питание через зонд (см. с. 167). Рефлюкс-эзофагит часто развивается в результате систематического поступления содержимого из первого отдела кишечника в пищевод. В то же время симптомы заболевания (отрыжка, рефлюкс) часто усиливаются после употребления цельного молока, сливок, сметаны, творога, соусов, кислой и соленой пищи. Поэтому рекомендуется ограничить их использование и смешивать с другими продуктами. Пациенты должны избегать наклонов, особенно после еды. Рекомендуется принимать пищу не позднее чем за 4-5 часов до сна. Указывается номер блюда 46 или 16, за исключением цельного молока и ограничений в питании. Желе, желе и желе выгодны.
После ранней послеоперационной резекции кишечника лечебное питание проводится так же, как и после хирургического вмешательства на желудке, с той лишь разницей, что со 2-3 недели пациента переводят на диету No. 4, 1-1,5 месяца следует наблюдать, как только включаются компенсаторные механизмы (снижение двигательной активности кишечника с замедлением транзита, перестройка интерстициального метаболизма и т.д.), пациента постепенно (в течение 1-1,5 месяцев) переводят на нормальное, разумное питание.
В более долгосрочной перспективе необходимость в лечебном питании возникает, когда компенсаторное состояние затрудненного пищеварения в результате резекции не наступает. Это происходит при резекции большей части кишечника.
Обширная резекция тонкой кишки приводит к уменьшению поверхности переваривания и всасывания. Нарушается всасывание основных питательных веществ, особенно жиров, белков, витаминов и минералов, и в меньшей степени углеводов. Возникают пищеварительные явления (метеоризм, диарея, бульканье и т.д.), дефицит витаминов, нарушения питания, анемия, остеопороз, эндокринные нарушения и иногда отеки.
Повышенное количество белков (130-160 г), незначительное снижение жиров (70-80 г) и нормальное количество углеводов (400-450 г) в рационе обуславливают необходимость диеты с высокой энергетической ценностью.
Жиры несколько ограничены, так как они способствуют поддержанию диареи. Предпочтение следует отдавать легкоусвояемым жирам (сливочному и растительному маслам), а использование менее легкоусвояемых животных жиров (например, говяжьего, бараньего, утиного, гусиного, свиного) должно быть ограничено. Недостаток холестерина следует покрывать за счет продуктов, содержащих его (яичные желтки, печень, сердце, почки и т.д.) . Холестерин необходим для синтеза стероидных гормонов. После обширной резекции тонкой кишки наблюдалось снижение выработки стероидных гормонов.
Не менее 60% белка должно быть животного происхождения (например, мясо, рыба, творог, яйца).
Предпочтение следует отдавать легкоусвояемым углеводам.
Для профилактики возникновения и прогрессирования остеопороза показано введение повышенного количества кальция в оптимальном соотношении с фосфором (творог).
Устранению гипохромной анемии способствует употребление продуктов, богатых железом (например, говяжья печень, почки, мясо).
Цианокобаламин необходим для борьбы с гипохромной анемией.
Все витамины следует вводить в возрастающих дозах. Для этой цели рекомендуются фруктовые и ягодные соки, компоты и желе. Другие продукты, обладающие антидиарейными свойствами, показаны для включения в рацион: крепкий чай, черный кофе, шоколад, слизистые супы, крупы (кроме гречневой).
Питание должно быть порционным - 5-6 раз в день. Пища должна быть теплой.
Исключены продукты, которые трудно перевариваются и стимулируют двигательную активность кишечника. Последнее обычно является компенсаторным подавлением. В связи с этим следует избегать овощей, богатых растительной клетчаткой (например, редис, редька, фасоль, крыжовник, капуста), продуктов, содержащих большое количество соединительной ткани (например, сухожильное мясо, хрящи, кожа птицы, рыба), и соли. . . холодные блюда и напитки, концентрированные растворы сахара, продукты, содержащие или образующие углекислый газ (газированные напитки, сброженное пиво, кумыс и др.) и продукты, богатые органическими кислотами (однодневный кефир, творог, квас), свекольный сок.
Вышеперечисленные меры могут лишь частично устранить эндогенную недостаточность пищеварения. Поэтому необходимо дополнительное парентеральное введение белковых продуктов (сыворотка, плазма, гидролизаты белка), витаминов, железа и кальция.
Обширная резекция толстой кишки, особенно ее правой половины, нарушает всасывание воды и образование фекалий. Кишечный транзит ускоряется, особенно если выключен илеоцекальный клапан. Синтез витаминов и распад многих ферментов (энтерокиназа, щелочная фосфатаза), которые обычно происходят в толстом кишечнике благодаря участию микробной флоры, прерываются. В то же время усвоение питательных веществ, происходящее в тонком кишечнике, если и затрагивается, то относительно незначительно.
Было показано, что низкое количество слизней и введение нормального количества белков, жиров, углеводов и минералов обеспечивает адекватное питание по энергетической ценности.
Пищу следует принимать небольшими порциями - 5-6 раз в день в теплом виде.
Необходимо исключить продукты, способствующие дефекации. В изобилии представлены продукты, содержащие грубую растительную клетчатку, соединительную ткань, соли, органические кислоты, концентрированные растворы сахара, углекислый газ, свекольный сок, холодные блюда и напитки.
Следует ограничить употребление продуктов, способствующих процессу брожения (например, молоко, ржаной хлеб, виноградный сок, бобовые, квас).
После аппендэктомии на 1-2 день назначается питание № 0а на 3-4 день, а питание № Об или питание № 0б с 5 дня - питание № 1 - хирургическое. Перед выпиской пациента переводят на питание № 2 или 15.
После операции по удалению желчи, проведенной под общим наркозом, пациент может пить только через несколько часов после пробуждения. Перед этим жажду можно утолить, протерев губы и рот ватным тампоном, смоченным кипятком (желательно с добавлением небольшого количества лимонного сока), или прополоскав рот. Через 10-12 часов после операции при необходимости можно принять небольшое количество жидкой пищи (суп, желе, шиповниковый бульон и т.д.); на 2-й день назначается диета № 0а; на 3-5-й дни назначается диета № Об и Ов, где подливка заменяется теплым супом, яйцами и используется паровой белковый омлет; с 5-6 дня пациенты переходят на диету № 5а, которая должна быть в хорошем послеоперационном периоде 5-7 дней. По мере продления курса лечебной физкультуры пациента можно постепенно переводить на питание № 5.
По данным различных авторов, патологические симптомы остаются в 5-20% случаев после удаления желчного пузыря. Это может быть связано с интраоперационными техническими ошибками (сужение общего желчного протока, длинная перерезка протока желчного пузыря, сужение сфинктера гепатопанкреатического бугра), функциональными нарушениями (гипотония или гипертония сфинктера печени перетяжка поджелудочной железы или общего желчного протока) или вследствие обострения после холецистэктомии, например, хронического панкреатита или гепатита из-за интраоперационно оставшихся камней в желчных протоках. Некоторые авторы включают в это понятие другие сопутствующие заболевания (например, гастродуоденит, язвенную болезнь, колит).
Естественно, повторное хирургическое вмешательство требуется в случаях медицинских состояний, связанных с интраоперационными техническими ошибками, а также при наличии камней в желчных путях. В других случаях лечебное питание играет важную роль в комплексном консервативном лечении.
Диетотерапия направлена на сохранение функции пораженных органов, стимуляцию желчеотделения и коррекцию метаболических нарушений, способствующих образованию камней в желчевыводящих путях. Она строится с учетом характера патологических изменений и состояния пищеварительной системы.
В период обострения лечебное питание должно быть направлено на основные патологические процессы с коррекцией при наличии сопутствующих поражений. В частности, при наличии сопутствующего гастродуоденита показан прием пищи № 5а. В других случаях следует проводить лечебное питание, ограничивая продукты, способствующие образованию камней в желчевыводящих путях, и назначая лечебную диету № 5. К ним относятся мука, зерновые продукты и продукты, богатые солями кальция (см. "Желчекаменная болезнь", с. 222). Чтобы предотвратить образование камней в желчных путях, прием пищи №5 должен быть обогащен продуктами, богатыми каротином (например, морковь, абрикосы, персики, апельсины, помидоры).
Рекомендуется на 1-2 день приема пищи после хирургического вмешательства при крупных операциях на легких, средостении, кардиологических, гинекологических и урологических операциях. Оа, дни 2-3 - 1 - операция, с 5-го дня - № 11 или № 13 ; повышение артериального давления, наличие отеков - прием пищи № 10.
Через 10-14 часов после тонзиллэктомии разрешается жидкая пища в чистом виде (мясной бульон, сливки, сметана, кефир, желе). На следующий день назначается диета № Об, с 3-го дня - № Ов, с 5-го дня - № 1 - операция.
После операции на щитовидной железе жидкая пища (сливки, слизистый суп, желе) разрешается через 8-10 часов; со 2-го дня - диета № 1а; с 4-го дня - № 16; с 6-7-го дня - диета № 15.
См. также.